Диагностика
Мы делаем медицину комфортной

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI.



2 3 

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI.

(Третье Московское соглашение, 4 февраля 2005 г.)

3-6 февраля 2005 г. в Москве проведен V съезд Научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия Научная сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Под руководством председателя Правления На­учного общества гастроэнтерологов России, дирек­тора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, доктора медицин­ских наук, профессора Л. Б. Лазебника были об­суждены и приняты Стандарты «Диагностика и те­рапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с НеНсоЪас1ег ру1оп».

Для лечения больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, необходимы альтернативные варианты лечения больных, что обусловлено следующим:

а) наличием возможной врожденной резистент­ности у части больных к тем или иным медика ментозным препаратам;

б) появлением вторичной, перекрестной или других видов резистентности к тем или иным пре паратам, в том числе и к препаратам, применяе мым в антихеликобактерной терапии;

в) наличием возможной непереносимости кон кретными больными тех или иных препаратов;

г) отсутствием возможности лечения всех больных те или иными препаратами в стациона рах и по месту жительства больных (в том числе и по финансовым соображениям). Учет выше пе речисленного позволит врачу выбрать наиболее оптимальный вариант для лечения конкретных больных.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

Методы диагностики ГЭРБ:

- клинический;

- терапевтический тест с одним из ингибито ров протонного насоса в терапевтических дозиров ках в течение 5-10 дней;

- суточная рН-метрия;

- эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (в том чис ле и для проведения дифференциальной диагнос тики), в необходимых случаях с проведением мно жественных прицельных биопсий (при подозрении

на злокачественное поражение и/или для его исключения целесообразно проведение 5-7 биоп­сий патологического очага в пищеводе, желудке или в двенадцатиперстной кишке, для выявле­ния/исключения пищевода Барретта - 4-5 биоп­сий «по окружности» терминального отдела пище­вода, проксимальнее кардии на 2-4 см);

- в необходимых случаях - рентгенологичес­кое исследование верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта (для проведения диагностики/диф -ференциальной диагностики пептических язв и/или

пептической стриктуры пищевода, прежде всего, со злокачественным поражением пищевода и желудка).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЭРБ

Лечение больных ГЭРБ в стадии обострения бо­лезни (для предлагаемого стандарта) целесообразно начинать одним из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол или эзомепразол) в терапевтических дозировках (со­ответственно 20 мг, 30 мг, 40 мг, 20 мг и 20-40 мг) 1-2 раза в сутки (см. ниже).

При наличии у больных, кроме основных кли­нических симптомов и симптомов, чаще всего ас­социируемых с нарушением моторики и/или с ги­перчувствительностью желудка к растяжению, а также при наличии атипичных (внепищеводных) симптомов, целесообразно дополнительное лечение больных прокинетиками (домперидон или мето-клопрамид) по 10 мг 3-4 раза в день.

Примечание. В практической работе выбор до­зировки того или иного препарата при лечении больных ГЭРБ в значительной степени зависит от конкретных факторов, в частности, от выраженнос­ти основных клинических проявлений ГЭРБ и/или степени выраженности эзофагита, по данным эзо­фагоскопии, в том числе наличия/отсутствия эро­зий, пептических язв и/или стриктуры пищевода), особенностей механизма действия того или иного препарата, лечения больных в стационарных или в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе и от отношения конкретных больных к сво­ему здоровью (выполнение рекомендаций врачей).

Продолжительность «активного» медикамен­тозного лечения большей части больных ГЭРБ в период обострения ГЭРБ (предполагается услов­но) - 4-8 недель, при необходимости лечение больных должно быть продолжено.

Основные критерии окончания сроков «актив­ного» лечения больных ГЭРБ - сроки исчезнове­ния симптомов и эндоскопических признаков эзо­фагита, в том числе с исчезновением диффузных признаков эзофагита (отечности и гиперимии сли­зистой оболочки пищевода), заживлением эрозий и пептических язв пищевода.

Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и эзофагита:

- при быстром положительном эффекте ле чения больных - динамическое наблюдение (вопрос о дальнейшей тактике решается только при ухудшении состояния больных на основании клинических и эндоскопических данных);

- «поддерживающая» терапия (для закрепле ния результатов лечения больных) - омепразол по 20 мг, лансопразол по 15 мг, рабепразол по 10 мг или эзомепразол по 20 мг, соответственно один раз в день в течение двух месяцев;

- терапия «по требованию» - при очень ред ких случаях появления изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и/или в эпигастральной области - один из антацидных препаратов, при более час том появлении изжоги (2 и более раз в неделю) - омепразол по 20-40 мг, лансопразол по 15-30 мг, рабепразол по 10-20 мг или эзомепразол по 20-40 мг соответственно 1 раз в день в течение 1,5-2 ме сяцев;

- периодическая курсовая терапия одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках, продолжительность которой зависит от наличия/отсутствия симптомов ГЭРБ и эзофа гита, по данным эзофагоскопий;

- постоянная терапия одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках (замена одного из них на другой в случаях не достаточной эффективности в течение 2-4 не дель, а также в случаях первичной или вторич ной резистентности (снижение эффективности становится заметным при длительном приеме препарата);

- дополнительное проведение эрадикацион-ной терапии НР показано лишь тем больным ГЭРБ, у которых имеется хронический гастрит, ас социированный с НеНсоЪас1ег ру1ог(, и которым не менее, чем в течение года проведена постоян ная антисекреторная терапия;

- дифференцированный отбор среди больных, нуждающихся в проведении постоянной терапии, для проведения эндоскопической или «открытой» фундопликации по Ниссену.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С НЕиСОВАСТЕК РУЮК1 {И?)

Методы диагностики язвенной болезни:

- клинический; *

- эндоскопический, для исключения малигниза-ции язв - прицельная биопсия (5-7 фрагментов) дна и краев язв (в обязательном порядке - язв желудка);

- рентгенологический, для выявления/подтве рждения пенетрирующих язв и исключения злока чественного поражения (в необходимых случаях как дополнение к эндоскопическому исследованию).

Методы диагностики НеНсоЬас1ег ру1оп (НР):

- быстрый уреазный тест;

- морфологический (гистологический) метод для изучения материалов множественных прицель ных биопсий (не менее 3) тела и антрального отде ла желудка;

- уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной;

- различные модификации бактериологическо го метода;

- полимеразная цепная реакция (ПЦР), по ма териалам изучения биоптатов слизистой оболочки желудка или по материалам выявления антигена НР в кале (слюне, зубном налете, моче); в послед­нее время ПЦР проводится не столько для выявле­ния НР, сколько для выявления штаммов НР:

- серологические методы исследования, позво ляющие с помощью иммуноферментного анализа выявлять антититела различных классов как след ствие реактивного ответа на НР;

- иммунологический неинвазивный фекально-антигенный тест;

- цитологический метод (по материалам полу чения фрагментов слизистой оболочки с помощью прицельных биопсий);

- и др.

Медикаментозная терапия язвенной болезни, ассоциированной с НР

С целью уменьшения вероятности появления побочных эффектов и осложнений, как и в схемах терапии ГЭРБ, а также уменьшения стоимости ле­чения больных предложены альтернативные вари­

анты антихеликобактерной терапии первой линии, терапия второй линии (квадротерапия) и терапия третьей линии.

Примечание. Предоставить врачам возмож­ность иметь в своем распоряжении альтернатив­ные варианты лечения больных язвенной бо­лезнью, ассоциированной с НР (выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от раз­личных фактов: а) от индивидуальной устойчивос­ти отдельных больных к тем или иным препара­там; б) от непереносимости некоторыми больными тех или иных препаратов; в) наличия/отсутствия некоторых препаратов в аптеках конкретных ста­ционаров или по месту жительства больных; г) от финансовых возможностей больных при лечении их вне стационара).

Альтернативные варианты

антихеликобактерной терапии

язвенной болезни, ассоциированной с НР

Как дополнение к изложенному выше, в прак­тической работе (в стационарных или в амбула-торно-поликлинических условиях) лечение боль­ных обычно проводится, исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин; пока еще в России имеется значительное количе­ство больных с так называемыми «длительно незаживающими язвами и/или с пенетрирующи-ми язвами, которые отказываются от хирургичес­кого лечения и настаивают на консервативном лечении или хирургическое лечение этим боль­ным из-за сопутствующих заболеваний противо­показано. Все это определяет необходимость на­личия нескольких альтернативных вариантов ле­чения больных (в том числе и с учетом их финансовой стоимости).

Варианты первой линии антихеликобактерной терапии язвенной болезни

Первый вариант. Один из ингибиторов про­тонного насоса (омепразол, лансопразол, пантоп-разол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной до­зировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400-500 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение не менее 7 дней.

Примечание. Оценка эффективности лечения больных в заживлении язв не осложненной язвен­ной болезни двенадцатиперстной кишки и желуд -ка проводится, по результатам контрольной ЭГДС, на 8-9 день от начала лечения больных; при отсу­тствии заживления язвы - продолжение лечения больных одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день в течение еще 3 недель.

Второй вариант. Висмута трикалия дицитрат (международное непатентованное название препа­рата, который более знаком практическим врачам под названием коллоидный субцитрат висмута или де-нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответ­ственно, все препараты 2 раза в день) в течение 10 дней.

Примечания: 1) При отсутствии заживления язвы (по результатам контрольной ЭГДС на 11-12 день) - продолжение лечения больных еще в те­чение 2,5 недель висмутом трикалием дицитратом по 240 мг 2 раза в день. 2) При наличии (до лече­ния) у больных выраженных болей в эпигастраль -ной и/или пилородуоденальной области целесооб­разно в эту терапию на первые 10 дней добавить ранитидин или фамотидин, соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь). 3) При больших, по разме­рам язвах желудка или двенадцатиперстной киш­ки (1,5-2 см и более) выше указанная антихелико-бактерная терапия (одним из вариантов, в которых в качестве базисного препарата предложен один из ингибиторов протонного насоса, в другом - вис­мута трикалия дицитрат в сочетании с двумя анти­биотиками) проводится в течение 10 дней, с после­дующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 недель; после этого целесообразно про­ведение первой контрольной эндоскопии; при отсу­тствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 недель.

Третий вариант. Один из ингибиторов про­тонного насоса в стандартной дозировке в сочета­нии с амоксициллином по 1000 мг и висмута три­калия дицитратом про 240 мг, соответственно 2 ра­за в день в течение 10 дней.

Примечание. При отсутствии заживления яз­вы, по результатам контрольной ЭГДС, лечение продолжить ингибитором протонного насоса или висмута трикалия дицитратом еще в течение 3 не­дель.

Четвертый вариант. При лечении больных с большими язвами (более 2 см), а также с так на­зываемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и две­надцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциированными с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу же в ле­чении больных использовать «квадротерапию» (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением больных еще в течение 3 недель висмутом трика­лия субцитратом по 240 мг 2 раза в день и рани-тидином или фамотидином (соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь) или одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках вече­ром, один раз в день); при отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 недель.

Антихеликобактерная терапия второй ли­нии (квадротерапия) проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения больных одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с «длительно незажи­вающими» язвами и/или с пенетрирующими язва­ми (см. выше):

- один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день, висмута три калия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метрони-дазол по 400-500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Антихеликобактерная терапия третьей ли­нии проводится при отсутствии эрадикации НР после проведения терапии второй линии:

- один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке, висмута трикалия дицит рат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответ ственно, все препараты 2 раза в день) в течение 7 дней.

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРУЕМЫЕ С НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (НПВП)

Методы диагностики:

- клинический (изучение жалоб больных и анамнеза заболевания, физикальный осмотр);

- эндоскопический и/или рентгенологический.

Медикаментозное лечение больных

с язвами желудка и двенадцатиперстной

кишки, ассоциированных с НПВП

Для медикаментозного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом НПВП целесообразно использовать в те­чение 4 недель ингибиторы протонного насоса в терапевтических дозировках 2 раза в день, мизо­простол по 200 мкг 4 раза в день или трикалия висмута дицитрат по 240 мг 2 раза в день.

При проведении эрадикационной терапии при­меняются схемы аналогичные лечению язвенной болезни (см. выше).

Проведение эрадикационной терапии при на­личии обсемененности НР показано лишь боль­ным, у которых в анамнезе была язвенная бо­лезнь.

Эрадикационная терапия не показана больным у которых в анамнезе нет указания на язвенную болезнь, но которые принимали НПВП до появле­ния язвы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ С СИНДРОМОМ

НЕЯЗВЕННОЙ (ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ) ДИСПЕПСИЕЙ (НфД)

Методы диагностики:

- клинический;

- эндоскопический;

- в необходимых случаях рентгенологический, УЗИ и другие методы исследования.

Медикаментозное лечение больных хроническим гастритом с синдромом НФД

При проведении медикаментозного лечения больных целесообразно использовать препараты, механизм действия которых позволяет устранить симптомы заболевания, наиболее беспокоящие больных:

- при наличии болей и жжения в эпигаст-ральной области - ингибиторы протонного насо­са в терапевтической дозе 1 раз в день в течение недели, с последующим переводом на антагонис­ты Н2-рецепторов в течение 2-3 недель в тера­певтических дозировках 1-2 раза в день;

- при наличии лишь симптомов, ассоцииро ванных с нарушением опорожнения желудка и/или с гиперчувствительностью желудка к растя жению - прокинетики (домперидон, метоклопра-мид) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с ферме нтными препаратами в терапевтических дозах;

- при сочетании вышеуказанных симптомов можно использовать комбинацию предложенных выше препаратов;

- курс лечения составляет 14 дней, при необ ходимости лечение может быть продолжено.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Методы диагностики:

- клинический;

- лабораторный;

- инструментальный (УЗИ, компьютерная то мография, рентгенологическое исследование и др.).

Медикаментозная терапия

- проведение общепринятого лечения больных хроническим панкреатитом (с учетом клинико-ла-бораторных данных и результатов инструменталь ного обследования больных);

- дополнительное проведение антисекретор ной терапии одним из ингибиторов протонного на соса в стандартных дозировках 1 раз в день (про­должительность лечения определяется общим сос­тоянием больных, сроками исчезновения болей и диспепсических расстройств, «нормализации» ла­бораторных данных и т.п.), в последующем лечение проводится антагонистами Н2-рецепторов (ранити-дин, фамотидин) в терапевтических дозах (150 и 20 мг соответственно) 2 раза в день;

- длительность лечения определяется состоя­нием больных.

Примечание: при наличии выраженной внешне-секреторной недостаточности поджелудочной железы подходить к лечению больных ингибиторами протон­ного насоса необходимо дифференцированно (в связи с вероятностью усиления диарейного синдрома).

В составлении данного документа принимали участие доктора медицинских наук и профессоры:

Р. Ма1Гегйютег (Германия),

Н

2 3 


Консультации по вопросам диагностики +7 (499) 519-32-51