Диагностика
Мы делаем медицину комфортной

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В РОССИИ. РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ.



2 3 


 

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В РОССИИ. РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ.

В. С. БАРАНОВ

Санкт-Петербургский государственный университет

Дано краткое представ­ление о новом научно-прикладном направле­нии медицинской гене­тики - пренатальной (дородовой) диагности­ке наследственных и врожденных болезней. Рассмотрены объектив­ные предпосылки воз­никновения этого на­правления, его цели, за­дачи, методы оценки со­стояния плода на раз­ных стадиях внутриут­робного развития.

ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохра­нения, около 2,5% новорожденных появляются на свет с различными пороками развития. При этом 1,5-2% из них обусловлены преимущественно неблагоприятными экзогенными факторами (так называемыми тератогенами), а остальные имеют преимущественно генетическую природу. Среди экзогенных причин пороков развития следует упо­мянуть биологические (инфекционные заболева­ния: краснуха, герпес, токсоплазмоз, хламидийная инфекция, цитомегаловирусная инфекция), физи­ческие (все виды ионизирующего излучения, ра­дионуклиды), химические (все противоопухолевые препараты, гормональные препараты, наркотичес­кие вещества).Диагностика

Генетические факторы пороков развития отра­жают так называемый общий генетический груз по­пуляции, который проявляется более чем у 5% насе­ления планеты. Примерно 1% генетического груза приходится на генные мутации, 0,5% - на хромо­сомные мутации, около 3-3,5% соответствует бо­лезням с выраженным наследственным компонен­том (диабет, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, некоторые опухоли и.т.д.). Если к этому до­бавить, что около 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности и инвалидности с дет­ства обусловлены наследственными факторами и примерно 30% коек в детских стационарах заняты детьми с наследственной патологией [2, 3], стано­вится понятной безусловная необходимость пра­вильной и рационально организованной ранней диагностики врожденных и наследственных болез­ней. Решающая роль в этом принадлежит институ­там медико-генетической службы, и в первую оче­редь тем ее подразделениям, которые обеспечивают пренатальную диагностику, позволяющую не толь­ко установить диагноз еще до рождения, но и пре­дотвратить появление на свет детей с тяжелыми, не-репарируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосом­ными болезнями.Диагностика

Медико-генетическая помощь в России, так же как и в бывшем СССР, организована по территори­альному принципу и включает как обязательное начальное звено медико-генетические консульта­ции и кабинеты (их число в 1994 году составило 85), межобластные (межрегиональные) медико-генети­ческие центры (всего 16) и как высшее звено - пять федеральных медико-генетических центров (три в Москве, один в Санкт-Петербурге и один в Томске). Непосредственно пренатальная диагностика сосре­доточена почти исключительно в областных, меж­региональных и федеральных медико-генетических центрах.Диагностика

МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Пренатальная диагностика (ПД) наследствен­ных и врожденных болезней - сравнительно новое направление медицинской генетики, возникшее в 80-х годах XX века на стыке таких клинических на­ук, как акушерство, гинекология, неонатология, медицинская генетика, с одной стороны, патофи­зиология, биохимия, цитогенетика, молекулярная биология, генетика человека - с другой [1].Диагностика

На современном этапе развития пренатальная диагностика приобретает очертания самостоятель­ного научного направления со своими задачами, методами и предметом исследования. Предметом (объектом) научного изучения ПД является заро­дыш человека на разных этапах внутриутробного развития. Человеческий зародыш сегодня доступен для самых разнообразных исследований и диагнос­тики практически на любой стадии развития. Мето­ды, применяемые в ПД, целесообразно разделить на непрямые, когда объектом исследования являет­ся беременная женщина, и прямые, когда исследу­ется сам плод. Последние могут быть инвазивными (оперативными) и неинвазивными.

Непрямые методы пренатальной диагностики

Следует отметить, что основное назначение не­прямых методов - отбор женщин групп высокого риска для дальнейшего углубленного наблюдения. Наряду с бактериологическими исследованиями на скрытые инфекции и акушерско-гинекологическим осмотром важная роль принадлежит медико-генети­ческому консультированию. При этом уже на уровне женских консультаций женщина может получить информацию о том, относится она или нет к груп­пам высокого риска рождения больного ребенка.Диагностика

Основные показания для направления беремен­ной на ПД во всем мире примерно одинаковы. Они включают: 1) возраст женщины старше 35 лет (в России по приказу Минздрава 1993 года - старше 39 лет); 2) наличие не менее двух самопроизвольных выкидышей (абортов) на ранних сроках беременно­сти; 3) наличие в семье ребенка или плода от преды­дущей беременности с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, с множественными врожденными пороками, семейное носительство хромосомных перестроек; 4) многие моногенные заболевания, ранее диагностированные в семье или у ближайших родственников; 5) применение перед и на ранних сроках беременности ряда фармаколо­гических препаратов; 6) перенесенные вирусные инфекции (гепатит, краснуха, токсоплазмоз и др.); 7) облучение кого-нибудь из супругов до зачатия.Диагностика

В последние годы помимо перечисленных кон­статирующих показаний, которые, как уже указы­валось, являются стандартными и полезны для све­дения не только врачам, но и всем женщинам детородного возраста, особенно важная роль при­надлежит исследованию маркерных эмбринальных белков в сыворотке крови матери, таких, как альфа-фетопротеин (АФП), хориальный гонадотропин (ХГЧ), свободный эстрадиол и некоторые другие. Все эти белки являются эмбрионспецифичными, то есть продуцируются клетками самого плода или плаценты и поступают в кровоток матери, причем их концентрация в сыворотке крови беременных меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода. В частности, содержание АФП возрастает при открытых дефектах нервной трубки (экзенцефалия, мозговые грыжи), незаращении пе­редней брюшной стенки, аномалиях почек. В миро­вой литературе накоплен обширный фактический материал об изменении этих сывороточных белков в норме и при различной патологии, и практически во всех развитых странах проводится скринирова-ние всех беременных женщин на содержание этих белков с целью выявления женщин с высоким рис­ком рождения детей с врожденными и наследствен­ными пороками. Проведенное в оптимальные сроки (15-16-недельной беременности) с использованием трех тест-систем исследование позволяет выявить до 80% плодов с дефектами развития внутренних органов и до 65% - с хромосомными болезнями (например, с болезнью Дауна, популяционная часто­та которой составляет 1 на 600-650 новорожденных).Диагностика Естественно, что столь высокая эффективность и со­ответственно экономическая рентабельность (стои­мость содержания одного ребенка с болезнью Дауна в течение года в американском специнтернате оце­нивается в 40-50 тыс. долл. США) скринирующих программ могут быть достигнуты только при усло­вии массового скрининга всех беременных с ис­пользованием компьютерных программ подсчета риска. Скринирование АФП и ХГЧ во время бере­менности ведется и во многих медико-генетических центрах России. К сожалению, сравнительно высо­кая стоимость иммунноферментного анализа, от­сутствие отечественных наборов необходимого ка­чества приводят к тому, что даже в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург, менее половины беременных подвергаются скринингу. Причем в большинстве случаев он ограничен только АФП, что резко снижает его диагностические возможнос­ти по сравнению со стандартными программами, основанными на тестировании сразу нескольких маркерных белков.Диагностика

Прямые методы пренатальной диагностики

Ультразвуковое сканирование

Наиболее распространенным и самым эффек­тивным прямым неинвазивным методом исследо­вания плода является ультразвуковое обследова­ние (сканирование) - ультразвуковая диагностика (УЗД). Приятно отметить, что практически все ме­дико-генетические центры России укомплектова­ны импортными УЗ-аппаратами высокой разреша­ющей способности и до 90% всех беременных Москвы и Санкт-Петербурга подвергаются УЗ-об-следованию во время беременности. По данным го­родского МГЦ Санкт-Петербурга УЗ-диагностика позволяет выявить до 80% плодов с анатомическими пороками, то есть данный метод сегодня является самым простым и эффективным способом диагнос­тики анатомических пороков. Важно подчеркнуть, что метод апробирован уже на десятках, если не сот­нях миллионов беременных и его абсолютная без­вредность для матери и плода твердо доказана. К со­жалению, он малоинформативен при хромосомных и особенно моногенных заболеваниях, для диагно­стики которых необходимо использовать клетки самого плода или его провизорных органов (пла­центы, оболочек), получаемых под контролем УЗ оперативными методами.Диагностика

Инвазивные (оперативные) методы пренатальной диагностики

Достаточно полная информация о кариотипе за­родыша, биохимических и генотипических особен­ностях его клеток может быть получена только на основании соответствующих исследований непо­средственно тканей самого плода или его провизор­ных органов (плаценты, хориона). Разработаны и широко применяются различные инвазивные мето­ды, позволяющие получать эмбриональный мате­риал на любом сроке беременности (рис. 1). Так, в настоящее время реально доступны исследованию зародыши человека доимплантационных стадий развития, то есть в течение первых 7 дней после оп­лодотворения. Анализируя молекулярными или ци-тогенетическими методами полярные тельца или изолированные клетки (бластомеры) дробящихся зародышей, полученных в результате искусственно­го оплодотворения вне организма матери, можно с достаточной уверенностью определить пол плода (что важно при наличии в семье заболеваний, сцеп­ленных с Х-хромосомой), а также провести молеку­лярную диагностику некоторых распространенных наследственных заболеваний (муковисцидоз, гемо­филия, синдром фрагильной Х-хромосомы). В пере­довых западных центрах такая доимплантационная диагностика уже проводится и зарегистрированы случаи рождения здоровых детей после такой проце­дуры [5]. Однако и в этих центрах доимплантацион-ная диагностика находится пока в стадии научных разработок. В России и странах СНГ доимплантаци-онная диагностика наследственных болезней пока отсутствует.

Рис. 1. Стадии внутриутробного развития челове­ка и основные методы получения плодного мате­риала: а - доимплантационный период, получение отдельных бластомеров методом микрохирургии дробящейся яйцеклетки; б - первый триместр бе­ременности, получение ворсинок хориона путем биопсии ворсинчатой оболочки, забор материала контролируется при помощи УЗ-аппарата; в - вто­рой триместр беременности, получение ворсинок плаценты (плацентоцентез), образцов амниоти-ческой жидкости (амниоцентез), лимфоцитов плода из пуповины (кордоцентез)

Вместе с тем во многих медико-генети­ческих центрах страны широко применяются инва-зивные методы получения плодного материала как в первом, так и во втором триместре беременности. Существенно, что именно в России еще в 1979 году В.С. Розовским и В

2 3 


Консультации по вопросам диагностики +7 (499) 519-32-51