Первые попытки визуализации опухолей молочной железы с использованием радионуклидов приходятся на 70-е годы. В настоящее время при использовании эмиссионной гамма-камеры и новых радиофармпрепаратов (РФП) возможно ответить на многие вопросы о характере процесса в молочной железе и оценить метастатическое поражение лимфатических узлов.
Для маммосцинтиграфии мы применяли отечественные препараты: генератор ""Тс и метоксиизобутил-изонитрил (МИБИ), выпускаемый фирмой "Диамед" под названием "Технетрил". Исследование проводилось на цифровой двухдетекторной томографической гамма-камере "GCA-7200A" фирмы Toshiba.
Методика основана на использовании строения и функционирования клеток опухоли, обусловливающих накопление 99mТс-Технетрила в ткани первичного узла и метастазах рака молочной железы. Чаще всего применяется один из следующих вариантов:
1) полипозиционная планарная сцинтиграфия грудной клетки, позволяющая визуализировать распределение РФП во всех структурах исследуемого региона -молочных железах и зонах регионарных лимфатических узлов;
2) однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) молочных желез и грудной клетки.
Больной в локтевую вену руки, противоположной стороне заболевания, вводится 540 МБк 99mТс-Техне-трила, и через 20-30 мин пациентка укладывается в положение на животе на специально сконструированный нами для этой методики стол. Все исследование на двухдетекторной гамма-камере в двух проекциях занимает 20-30 мин.
После исследования определяются размеры очага и оценивается распределение РФП в интересующей зоне, сравнивается по интенсивности включение препарата в различные структуры (рис. 12).
При анализе полученных результатов принято опираться на соотношение "очаг/фон", которое в норме составляет до 1,25. Цифры выше этого значения расцениваются как характерные для злокачественного процесса в молочной железе [10, 11].
В метастатически пораженных лимфатических узлах интенсивность кровотока и концентрация РФП в единице объема несколько ниже, чем в первичной опухоли, что и находит отражение в более низких цифрах соотношения "очаг/фон" [12]. Иногда возникают сложности в дифференциации потовых желез и метастазов в лимфатические узлы аксиллярной зоны. Эта проблема решается изменением положения рук пациентки при исследовании с использованием ОФЭКТ.
Применение маммосцинтиграфии, как планарной полипозиционной, так и ОФЭКТ, при ее относительной дешевизне, неинвазивности, небольшой лучевой нагрузке и простоте выполнения, открывает широкие возможности в диагностике как первичного рака молочной железы, так и его метастатического распространения, что существенным образом дополняет данные, полученные на предыдущих этапах обследования и влияет на тактику выбранного лечения.
МРТ-маммографию можно отнести к методам резерва для уточняющей диагностики и определения некоторых вопросов тактики и лечения патологии молочных желез. МРТ-маммография позволяет получить не только изображения всего массива молочных желез в любой плоскости, но и аксиллярных областей с возможными дополнительными долями и лимфатическими узлами, ретромаммарного пространства со всеми слоями грудной стенки и дифференцировать ретро-стернальные лимфатические узлы.
В определенном проценте случаев (12-15%) даже при наличии клинических данных о патологическом состоянии молочных желез выполненные методы визуализации дают противоречивое заключение или не позволяют находить патологические изменения [13]. В таких ситуациях незаменимы данные МРТ, позволяющие по интенсивности сигнала четко выделять жидкостные структуры, жир и участки выраженного неогенеза.
Наиболее рационально использование МРТ-мам-мографии в следующих случаях [14, 15]:
- для поиска первичного очага при наличии метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов;
- для уточнения распространенности роста опухоли;
- при дифференциальной диагностике рубцовых изменений и злокачественных образований;
- для диагностики малых форм рака молочной железы, особенно при сильно развитой железистой ткани и фиброзно-кистозной мастопатии;
- при мультицентрической и инфильтративной формах рака;
- при крупных молочных железах, исследование которых другими методами лучевой диагностики порой невозможно;
- для исследования резко болезненных желез при фиброзно-кистозной мастопатии, когда невозможны пальпация и компрессия железы;
- для планирования органосохраняющих операций.
Исследования выполнялись на магнитно-резонансном томографе "Vectra" фирмы General Electric (США) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Применялись стандартные спин-эхо и градиент-эхо последовательности с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в сагиттальной и аксиальной проекциях. Также использовались импульсные последовательности SPGR и IR, подавляющие сигнал от жира.
Укладка больных в положении лежа на животе обеспечивает минимизацию артефактов, связанных с дыхательными движениями. Специальная маммографическая магнитная катушка позволяет получать высокоразрешающие изображения благодаря высокому уровню сигнал/шум.
В наиболее сложных диагностических случаях использовали методику контрастного усиления, вводя внутривенно 15-20 мл контрастного препарата ("Магне-вист" фирмы Schering или "Омнискан" фирмы Nycomed Amersham) из расчета 0,2-0,4 ммоль на 1 кг массы тела. Контрастное усиление тканей оценивали визуально и денситометрически, сравнивая показатели патологического участка с интактной тканью железы, мышечной, жировой тканью и кистами. Информативность контрастной МРТ-маммографии обусловлена возможностью обнаруживать такие специфичные признаки опухолевого поражения, как неоангиогенез [16]. При злокачественных опухолях в тканях молочных желез обнаруживаются области скопления контрастного средства. Отсутствие накопления контрастного препарата достаточно достоверно исключает наличие злокачественного образования, размеры которого больше толщины выбранного слоя.
При МРТ-исследовании молочной железы дифференцируется кожа, сосок, ареола, железистый треугольник, связки Купера, сосуды. Злокачественные опухоли определяются как очаги гипоинтенсивного (на Т1-ВИ) сигнала различной формы и размеров с неровными, нечеткими, "тяжистыми" контурами (рис. 13, 14). Информативность МРТ-исследования при локализации опухоли в центральном отделе железы выше, чем рентгеновской маммографии и ультрасонографии. Обнаружение лимфатических узлов размерами более 0,5 см в диаметре или их слияние между собой более специфично для опухолевого поражения.
Существенным недостатком МРТ-маммографии является отсутствие визуализации микрокальцинатов, благодаря которым диагностируются до 40% протоко-вых карцином в ранних стадиях. К недостаткам метода следует также отнести его высокую стоимость.
Однако неоспоримы и преимущества МРТ: неинва-зивность метода; возможность получения изображения в любой плоскости; отсутствие лучевой нагрузки; высокая разрешающая способность и чувствительность; достаточно высокая специфичность, повышающаяся при использовании методики контрастного усиления.
МРТ-маммография, особенно с использованием контрастного усиления, является высокоэффективным дополнительным и уточняющим методом, в первую очередь при диагностике малых форм рака, а также в диагностически трудных случаях при различных заболеваниях молочных желез.
Таким образом, рациональная последовательность применения диагностических методов в системе комплексной диагностики с непременным морфологическим компонентом позволяет с наименьшими затратами средств и времени достоверно диагностировать различные патологические состояния в молочных железах.
Список литературы
1. Пинхосевич Е.Г., Легков А.А., Бурдина Л.М. Этапы создания маммологической службы в г Москве и пути ее дальнейшего развития // Актуальные проблемы маммологии. М., 2000. С. 5-13.